Замовлення*
[select* order-id "Замовлення №123" "Замовлення №124" "Замовлення №125"]
Ім’я*
[text* first-name placeholder "Ім’я"]
Прізвище*
[text* last-name placeholder "Прізвище"]
Дата оплати*
[date* payment-date]
Час оплати*
[text* payment-time placeholder "Наприклад: 14:36"]
Сума оплати*
[number* payment-amount min:1 placeholder "Наприклад: 780"]
Спосіб оплати*
[select* payment-method "Приват24" "Monobank" "Термінал" "Інше"]
[submit "Я оплатив"]
Повернутись в магазин